インプラントのココを見逃すな
これを肉眼でみると、早期がんでみたように、いろいろな型をしている。
一九二六年、B氏はその著書のなかで、胃がんを四つのタイプに大きく分類している。
わが国ではこの分類法を基本にして、いまでも胃がルを分類している。
この分類法は理解しやすいところから大腸がんにも準用されている。
なぜ、このような肉眼でみたがんの型、すなわち、肉眼による形態が大切であるのかという点について、B氏はつぎのようにいっている。
それは手術時に胃がんをみることと触ることによって、がんの境界を決めて、がんに侵されていない部位で胃を切り取ることができるようにするためである。
C氏も胃がんの手術のときに利用価値があると述べている。
つまり、手術を行う際、がんのある部分の胃を取り残さないように切り取るための判断基準として、きわめて重要であるということである。
大腸がんについても同じことである。
分類はつぎのようになっている。
限局性で孤立した腫瘤状のがん。
正常な粘膜面からいちじるしく突出し、周辺と明瞭に境界されている太い茎の腫瘤状のがんである。
進行胃がんのなかではもっとも少なく、二・四パーセントを占めるにすぎない。
しかし、進行大腸がんでは一〇・〇パーセントを占め、２型、３型についで多い。
Ｘ線でみてみよう。
二重造影像でも充満像でも類円形の造影剤の抜けた像としてみられるが、病変部は隆起しているため、潰瘍があることを示す造影剤のたまりはみられない。
腫瘤は周囲の正常粘膜とはっきりと区別できる。
内視鏡でみてみよう。
大きく丈の高い腫瘤で、表面に凹凸があり、ごつごつしており、白苔がついていたり、出血、びらんなどがある。
周辺の正常粘膜とは明らかに性状が異なっている。
腫瘤の基部は広く、根が深いことを思わせる。
境界の明らかな堤防状の周堤をもち、潰瘍を形成するがん。
触れると周堤の外側が実際のがんの境界であることがわかる。
この型のがんは出血しやすい。
最近、胃がんでは減少傾向にあり、一八・ニパーセントを占める。
大腸がんではもっとも多く、六四・二パーセントを占める。
Ｘ線でみよう。
二重造影像では、輪郭のはっきりした辺縁と、その内側に噴火口状の潰瘍底がみられる。
病変部以外の壁はよく膨らみ、軟らかである。
内視鏡でみれば噴火口状、または平皿状の大きな潰瘍がある。
潰瘍の辺縁は不整形で、高い堤防状の隆起で囲まれている。
潰瘍の底部には凹凸があり、白苔や出血で色にむらがあり、汚らしい感じがする。
隆起の外側は正常粘膜で、がん浸潤を思わせる所見はない。
一部に周堤のような辺縁があり、ほかの部分ではどこからがんか境界のはっきりしない潰瘍形成がん。
２型と同じように、程度の差はあるが潰瘍を形成し、一部の辺縁は堤防状ではっきりしているが、一部ではがん浸潤のため触診によってもがんと健康な部分との境界がはっきりしない。
進行胃がんではもっとも多く、二七・四パーセント、進行大腸がんでは２型についで多く、一四・〇パーセントを占める。
Ｘ線検査所見では２型と同じように潰瘍病変があるが、辺縁の境界の一部はがん浸潤によって不明瞭となり、はっきりしない。
充満像で造影剤の抜けた像としてみられるが、その辺縁は不明瞭である。
二重造影法では潰瘍周辺のひだの中断、消失、不整などの像がみられる。
内視鏡でみると潰瘍底は凹凸が明らかで、白苔におおわれたり、出血斑が点在したりしている。
潰瘍の辺縁はくずれ、周辺の粘膜にも凹凸、白苔、出血など、がんの浸潤を思わせる部分がみられる。
びまん性がん。
この型は目立った隆起も陥凹皆彗もなく、がんの境界が不鮮明なびまん性がんであると規定されている。
胃粘膜から発生したがん細胞が塊をつくらないで、線維組織をつくりながら、胃壁全層にびまん性にひろがった状態であるという説明もある。
検査してみても診断がむつかしく、がん発見の時期の遅れる場合が多く、しかも進行が速やかで、臨床的に治療成績がもっとも悪い。
この型のがんは胃中部から発生することが多いが、胃中部は構造的に内腔が広く、狭窄症状の現われるのが遅れる傾向にあり、また、胃中部大鸞は粘膜ひだが太くて入りくんでいるところなので小さな病変は発見されにくい、ということなどもこの型の診断を遅らせる原因になっている。
４型の胃がんがなぜできてくるのか。
第Ｈ章に述べたように、増殖因子のＴＧＦベータ、ＩＧＦ、ＰＤＧＦ、ＦＧＦなどの産出が多いことをあげる学者もいる。
このなかのある夕イプのものは女性、とくに若い人に多い。
このため、女性ホルモン、妊娠との関連性が研究されつつある。
この型のがんは進行胃がんの九・六パーセント、進行大腸がんの〇・八パーセントを占める。
Ｘ線検査では、腫瘤も潰瘍も伴わないので、見逃されることがある。
壁の伸展性は悪く、病変部は膨らまず、縮んでみえる。
胃がんでは、小鸞は短縮し、胃角も広がり、大鸞には鋸歯状の凹凸が目立つ。
二重造影法でも胃の管腔は膨らまず、充満像と形があまり変らない。
動きの悪い巨大な直線化したひだが認められる。
内視鏡でみてみよう。
粘膜、および粘膜ひだが厚くなり、胃内腔のひろがりが悪くなっていたら、浸潤性の４型のがんと診断される。
まず、管腔の内側からみた大腸の姿をみておこう。
直腸ではひだが半円をつくっている。
直腸とＳ状結腸の境界あたりで、ひだはまだ円形でない。
Ｓ状結腸になると、ほぼ円形となり、下行結腸に入ると、ひだは円または楕円形となる。
ところが、横行結腸になると、三角形をつくるようになる。
そして、肝鸞曲部から上行結腸になると、円と三角形がほぼ交互に現われる。
盲腸に入ると、回腸への境となるバウヒン弁がみえ、盲腸は盲端で終る。
進行大腸がんも進行胃がんと同じようにダールマン分類に準じて分類される。
内視鏡検査による診断は容易であるが、狭い腸管のなかに発育するため、腸管狭窄を来しやすく、全体像をつかむことがむずかしい。
大腸壁区分で、がんの占める割合が二分の一周以下であれば、がんの全体像もわかり、ファイバースコープの通過も可能である。
周囲からの境界が明瞭で、高い堤防状の隆起で囲まれた噴火口状、または平皿状の大きな潰瘍のある２型のかたちをとるものがもっとも多い。
大きく拡がるがん胃がんが胃のどこにできても、また、大腸がんが大腸のどこにできようとも、がんがほかの病気と異なる点は、最初、それぞれの粘膜に発生し、放置しておくと浸潤と転移によって大きく拡がるということである。
粘膜に発生したがんは大きくなるとともに、粘膜下層から筋層へと深く浸潤していく。
そして、胃壁、大腸壁の外側に達すれば、あたかもがんの種を播いたように播種性に腹のなかに拡がる。
その間に一部のがん細胞は胃壁や大腸壁にあるリンパ管や血管のなかに入り、リンパ液や血液の流れにのって、胃がんであれば胃周囲のリンパ節、大腸がんであれば大腸周囲のリンパ節から、より遠くにあるリンパ節へ、また、肝臓をはじめ、ほかの臓器へ転移していく。
しかし、胃がんに比べると大腸がんの進行は比較的ゆっくりしており、浸潤やリンパ節転移の少ないことが特徴になっている。
がんの進みかたには、大きく分けて、リンパ行性、血行性、浸潤性、および播種性の四つがある。
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